Sağlık Sigortacılığı Final 6. Deneme Sınavı

Yanıt Açıklaması:

Geleneksel olarak, belli temel ilkeleri yerine getirmesi halinde risk “sigorta edilebilir” kabul edilir. Bunlar: 1) Riski sigorta etmek ekonomik olarak fizibil olmalıdır. Yani risk sigortalanabilir olmalıdır. Genel olarak sağlık sigortası ekonomik olarak fizibildir. 2) Kayıp kanıtlanabilir olmalıdır. Örneğin, ölüm doğası gereği kanıtlanabilir bir olaydır. 3) Sigortanın ekonomik değeri hesaplanabilir olmalıdır. 4) Kayıp rastgele (tesadüfi) olmalıdır. 5) Sigortalı birimler zaman ve mekân açısından birbirinden bağımsız olmalıdır 6) Çok sayıda kişi aynı riskle karşı karşıya olmalıdır. 7) Ziyan/kayıp tam olarak fiyatlandırılabilmelidir. 8) Kayıp makul olmalıdır. Çok kişinin yararlanabilmesi bu ilkeler arasında değildir.

Yanıt Açıklaması:

SGR’nin üç bileşeni vardır: 1) Sosyal güvenlik kurumlarının tek bir çatı altında birleştirilmesi, 2) parçalı sosyal sağlık sigortası programlarını yasal düzenleme ile tek bir program altında ele almak ve 3) primsiz ödemler sistemini sosyal sigorta sisteminden ayırmak ve primsiz ödemeleri tek bir şemsiye altında yürütmek.

Yanıt Açıklaması:

Sosyal sigorta türleri içinde ilk kurulan sosyal sigorta kolu, 1883’te Almanya’da kurulan hastalık sigortasıdır.

Yanıt Açıklaması: Sosyal Sağlık Sigortası : Kar amaçlı değil İstisnalar dışında zorunlu Prim katkısı zorunluluğu,İşçi ve işverenden kesilen primler ve devlet katkısı Sosyal dayanışma temelli (faaliyet ilkesi kolektif) Emeklilik ve sakatlığı da içerir Kötü / önceden var olan riskler veya sakatlıklar dışlanmaz Primler ödeme gücüne göre değil, havuzdaki risklere gore belirlenir Bireysel riskler (önceden var olan koşullar, yaş, sakatlık, cinsiyet gibi) katkı düzeyini etkilemez ve kapsam dışında kalmaya yol açmaz, Katkılar gelire göre, yararlanma ise ihtiyaca gore Riskleri sigortalamaktan kaçınmaz ve herkesten eşit prim alır Alınan primle sağlanan yardım arasında sıkı bir ilişki yoktur Nispeten ucuzdur Kapsamdaki herkese ödeme gücüne bakılmaksızın ihtiyaçları ile ilişkili olarak sağlık hizmetlerinden yararlanır Tarifeyi hazırlamak kolay Dahil olunduğu anda yararlanılabilir Riskler ve faydalar yasalarla tanımlanır, sigorta süresi devamlıdır Kamu hukukunda düzenlenmiştir Kamu çıkarlarını gözetir Prim ödeyemeyenlere de hizmet verir Primler dışında devletin genel gelirleriyle de finanse edilir; çalışanın yanında işveren ve devletin katkısı olabilir Sigortalı zarara uğrasa da uğramasa da prim miktarı değişmez Gelirin yeniden dağılımı, tekellik, tek tiplilik ilkeleri egemendir Fayda ve katkı oranları, çalışanın rızası olmaksızın değişebilir Nesiller arasında dayanışma sağlar

Yanıt Açıklaması:

Ekonomik ve işgücü piyasası ortamı ile ilgili dinamiklere ve faktörlere dayalı olarak belirtilebilir ki, GSS’nin finansal sürdürülebilirliği, ağırlıklı olarak sigorta primlerinin düzenli ve yeterli bir biçimde toplanmasına bağlı olacaktır. Ancak serbest çalışanlar ile tarım kesiminde çalışanlardan prim toplanması konusunda güçlüklerle karşılaşılacağı da göz ardı edilmemelidir. Dolayısıyla bu gruplar finansal sürdürülebilirlik açısından zorluk teşkil etmektedirler. Temel teminat paketi de sürdürülebilirlik ile yakından ilişkili olan bir husustur. Sürdürülebilir olmayan finansman, devletin daha ödenebilir dar bir teminat paketi yürürlüğe koymasına neden olabilecektir.

Yanıt Açıklaması: SGK 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile, kısa ve uzun vadeli sigorta kollarının yürütülmesinden sorumlu tutulmuştur.

Yanıt Açıklaması:

Yaşanılan sorunlar, Türkiye’de özel sağlık sigortalarının yaygınlaşmasını engellemiştir. Bu sorunlar; sağlık hizmetleri maliyetlerinin yüksek olması, sağlık hizmetlerinin üyelerce sık kullanılması, karşılıklı iyi niyet prensibine uyulmaması, üyelerin sigorta yaptırmadan önce farklı sağlık beyanında bulunmaları ve özel sağlık sigortasının üyeler ve hizmet sunun kurumlar tarafından suistimale uğramasıdır. Sağlık hizmetleri maliyetlerinin düşük olması özel sağlık sigortacılığında yaşanan sorunlardan biri değildir.

Yanıt Açıklaması:

Bu ortamda, 1893 yılında Osmanlı Umum Sigorta Şirketi ilk yerli sigorta şirketi olarak çalışmaya başlamıştır.

Yanıt Açıklaması:

2006 yılında kurulduğundan bu yana çok başkan değiştiren SGK’nın her ne kadar kuruluş kanununda mali ve idari açıdan özerk olduğu vurgulansa da “siyasi açıdan özerk bir kurum olmadığı” da en azından şu gün itibariyle söylenebilir.

Yanıt Açıklaması:

Hazine Müsteşarlığı’nın 2009-2013 Stratejik Plan döneminde; tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortalarının başlatılması, özel emeklilik ile ilgili kurum ve kuruluşların aktüeryal denetiminin uygulamaya konulması, Türkiye için hayat ve ölüm düzeyi tabloları ile hastalık tablolarının oluşturulması suretiyle hem sigortacılık sektörü hem de sosyal güvenlik kurumları için son derecede önem arz eden bilgi altyapısının sağlanması hedeflenmiştir.

Yanıt Açıklaması:

Kurumun finansmanında en büyük payı sigortalı sayılanların ödeyecekleri primlerden oluşmaktaydı. Bunun yanı sıra, 1) gerçek veya tüzel kişiler tarafından yapılan bağış ve vasiyetler, 2) kurumun taşınır ve taşınmaz mallarından sağlanan gelirler, 3) gerekli hallerde genel bütçeden yapılan yardımlar ve 4) kurum iştirak ve kuruluşlarının gelirleri vardı.

Yanıt Açıklaması:

Bütçe ödemesi yöntemi, belirli bir süre boyunca sunulan sağlık mal ve hizmetlerin toplam maliyetini içeren ileriye yönelik toplu sabit ödemeler olarak tanımlanabilmektedir. İlgili kamu kuruluşu kuruluşu tarafından sağlanan kaynakların sağlık kuruluşlarına aktarılmasında kullanılan bir yöntemdir.

Yanıt Açıklaması:

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, eylem ve işlemlerinde şu genel ilkeleri gözetirler: Dürüstlük, Tarafsızlık, Güvenilirlik, Şeffaflık, İnsan haklarına saygı, Sosyal sorumluluk, Çevreye saygı. Rekabet, şirketler arası ilişkilerde gözetilen bir ilkedir.

Yanıt Açıklaması:

2000 yılı itibariyle sağlık sigortası kapsamında olan nüfus oranı %65 olmuştur. Buna göre 2000 yılında nüfusun %35’nin sağlık güvencesi bulunmamaktadır. Ancak sağlık güvencesi olan nüfus oranı 2008 yılında %99,8 ve 2012 yılında ise %100 olmuştur.

Yanıt Açıklaması:

Kullanılan ödeme yöntemlerine göre, hizmet sunucuları gelirlerini artırma çabasına girebilmektedirler. Bu çabalar şöyle sıralanabilir:
1. Mümkün olduğunca fazla tedavi vermek,
2. Mümkün olduğunca fazla hastayı etkilemek,
3. Finansal açıdan karlı olmayan veya sağlık durumu riskli olan hastaları diğer sağlık kurumlarına göndermek,
4. Gerekli olmadığı halde hastaları kontrole çağırmak,
5. Gerekli olmayan, pahalı ekipmanları satın almak ve
6. Gereksiz tetkikler yaptırmak.

Yanıt Açıklaması:

Osmanlı döneminde ilk resmi sosyal güvenlik kurumu 1886 yılında askerler için kurulan “Askeri Tekaüt Sandığı”dır. Daha sonra sivil memurlar (1881), tersane işçileri (1909), Hicaz Demiryolu (1910) ve Şirket-i Hayriye çalışanları (1917) için yardım sandıkları kurulmuştur. Bu gelişmeler İmparatorlukta sosyal güvenlik kurumlarının oluşmaya başladığını göstermektedir.

Yanıt Açıklaması:

Sosyal sağlık sigortası: Sağlık hizmetlerinin finansmanında ağırlıklı olarak sosyal primler kullanılıyorsa söz konusu sağlık sistemi Bismarck sağlık sistemi/modeli olarak adlandırılmaktadır.

Yanıt Açıklaması:

Aile yapısının koruyucu bir birim olma işlevini sürdürmesiyle, Osmanlı İmparatorluğu’nda sınırlı ve dağınık sosyal koruma önlemleri, gerçek bir sosyal güvenlik sistemine dönüşememiştir. Bu anlamda, Osmanlı İmparatorluğu’ndaki sosyal güvenlik uygulamaları; 1) aile içi yardımlar, 2) din kurallarına göre yapılan yardımlar, 3) meslek kuruluşları içerisindeki yardımlar ve 4) vakıflarca yapılan yardımlar olarak gerçekleşmiştir.